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Periodontitis y COVID-19

30/06/2021

La Dra. Mariel Gómez responde en esta entrevista sobres las hipótesis que aseguran la asociación entre periodontitis y el SARS-CoV-2. También, analiza las secuelas bucales luego de padecer coronavirus y se refiere a otros aspectos de la patología oral

(La Dra. Mariel Gómez es doctora en odontología y especialista en periodoncia. También, se desempeña como profesora adjunta de la especialidad en Periodoncia de la Universidad Maimónides. Es editora general de la Revista de la Asociación Odontológica Argentina RAO y expresidente de la Sociedad Argentina de Periodontología de 2017 a 2018).

¿Qué relación existe entre la enfermedad periodontal y el COVID­19 severo?
Un estudio reciente de casos y controles en el que participaron 568 pacientes con COVID-19 encontró que aquellos con periodontitis manifiesta tenían casi nueve veces más probabilidades de morir y entre cuatro y cinco más probabilidades de sufrir complicaciones graves (necesidad de ventilación asistida o ingreso a unidades de cuidados intensivos). Esta asociación se mantuvo cuando se ajustaron los factores de riesgo comunes a ambas enfermedades como la edad, la dependencia a la nicotina, la diabetes y patologías cardiovasculares.

¿Es la propia enfermedad periodontal la que amplificaría la respuesta inflamatoria del organismo ante la infección por coronavirus?
Hay varias hipótesis sobre la plausibilidad biológica (justificación o explicación basada en la biología) de la asociación hallada. Una de ellas es que el COVID-19 esté afectado por la inflamación sistémica asociada con la periodontitis; otra es la presencia de factores de riesgo comunes (por ejemplo, fumar) y comorbilidades (por ejemplo, diabetes); otra, la existencia de una respuesta inmune desregulada en pacientes con periodontitis; y la cuarta considera la posible aspiración de bacterias periodontopáticas. Por otro lado, la cavidad oral y especialmente las bolsas periodontales podrían actuar como un reservorio viral. Todas estas posibilidades no son excluyentes unas con otras.

¿Se han encontrado bacterias de enfermedad periodontal en los pulmones de personas fallecidas por coronavirus? ¿Esto probaría la relación entre COVID­19 y gingivitis? ¿Cómo llega esa bacteria a los pulmones?
La asociación hallada es con las formas severas de periodontitis, no con gingivitis. Creo que no, no sería una prueba determinante, la aspiración de patógenos periodontales al árbol respiratorio es una de la hipótesis como nombramos previamente. Hay autores que sugirieron que la aspiración de bacterias periodontopáticas podría agravar el COVID-19 al inducir la expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2, un receptor del SARS-CoV-2, y citocinas inflamatorias en el tracto respiratorio inferior. Además, se sugirió que las bacterias periodontopáticas podrían aumentar la virulencia del SARS-CoV-2 al escindir sus glicoproteínas S.

¿Cuál es la relación entre la cavidad bucal con la inmunotrombosis?
La inmunotrombosis se refiere a la interacción entre el sistema inmune y el sistema de coagulación como respuesta a la infección por microorganismos, para evitar su propagación. Recientemente, se planteó una hipótesis sobre una ruta vascular de transferencia de SARS-CoV-2 de la cavidad oral a los pulmones en lugar de a través de las vías respiratorias. El modelo propuesto describe la cavidad bucal como el reservorio de SARS-CoV-2, específicamente en saliva, con transmisión a los pulmones mediada por una ruptura de la barrera de defensa inmune de la mucosa de los tejidos periodontales o mucosa oral con posterior transporte intravascular. Desde la cavidad oral, el SARS-CoV-2 puede llegar a los pulmones a través de la sangre, provocando inmunotrombosis en los vasos pulmonares.

Algunos artículos dicen que está probada desde hace años la relación entre enfermedad periodontal y enfermedades sistémicas, ¿podría ampliar este concepto? ¿Existe alguna especificidad o particularidad en el caso del COVID­19?
Los estudios que relacionan a la periodontitis con enfermedades sistémicas lo que demuestran es asociación, evalúan la proporción de pacientes con periodontitis entre grupos de pacientes con y sin la enfermedad sistémica en estudio. Las principales enfermedades con las que se halló asociación significativa son diabetes, arterioesclerosis, artritis reumatoide, enfermedades cardiológicas y bebes de bajo peso al nacer, esta última en algunas poblaciones. Se ha demostrado, también, que la periodontitis aumenta el riesgo de un mal control glucémico en pacientes con diabetes mellitus, así como complicaciones de la diabetes y la morbilidad asociada. Además, hay evidencia que vincula a la periodontitis con infecciones pulmonares nosocomiales y ciertos tipos de cáncer. Cuando se habla de asociación no podemos asegurar que haya relación causa/efecto. Las hipótesis de la plausibilidad biológica que comenté previamente, que intentan explicar las asociaciones son compartidas con el COVID-19.

Si las úlceras son una vía de entrada de patógenos, ¿esto explica que la persona que contrae coronavirus presente un progreso negativo más rápido de la enfermedad si, además, tiene enfermedad periodontal?
Hay muchas hipótesis como ya dijimos, son hipótesis, no se puede asegurar. El fundamento de esta posibilidad es que la entrada de bacterias a la circulación que sucede en los pacientes con periodontitis, como ya comentamos, genera un estado de inflamación sistémica de bajo grado, que podría potenciar los niveles de la inflación sistémica en COVID-19. En pacientes con COVID-19 fallecidos se hallaron concentraciones sanguíneas más altas de dímero D, glóbulos blancos y proteína C reactiva y concentraciones más bajas de linfocitos. En los casos de COVID-19 con periodontitis, también, tenían niveles séricos de glóbulos blancos y proteína C reactiva significativamente más altos que aquellos sin periodontitis, por lo que se podría pensar en un posible vínculo de esta asociación a través de la inflamación sistémica.

¿Se puede decir metafóricamente que la enfermedad periodontal es una autopista de patógenos?
La periodontitis claramente es una vía de entrada de microorganismos a la circulación, el área de tejido conectivo expuesto y vasos sanguíneos asociados que están en contacto directo con la biopelícula subgingival varía de 5 cm2 en la enfermedad leve a más de 20 cm2 en la periodontitis grave.

¿Qué significa que la enfermedad periodontal es en sí una inflamación sistémica? ¿Dónde se localiza, solo en la boca?
La diseminación de las bacterias de cavidad bucal genera niveles elevados de mediadores proinflamatorios y protrombóticos en suero conduciendo con frecuencia a una inflamación sistémica de bajo grado con niveles elevados de citocinas, así como proteína C reactiva y ferritina. La inflamación sistémica de grado bajo juega un papel fundamental en el desarrollo de trastornos metabólicos. Notoriamente, la periodontitis no afecta solo a la boca.

Si bien no hay estadísticas oficiales, ¿cree que existen secuelas bucales luego de padecer COVID­19?
En principio, debemos diferenciar lesiones bucales en el transcurso de la enfermedad de las secuelas. Hay algunas publicaciones recientes que describen lesiones sin intentar explicar las causas específicas de cada una. Durante la enfermedad, se describen en porcentajes variables trastornos del gusto y lesiones de la mucosa oral como placas blancas y eritematosas, úlceras, ampollas, petequias afectando lengua, paladar, labios, encía y mucosa bucal. Lesiones herpéticas y candidiasis. En encía se describieron lesiones descamativas. En cuanto a las secuelas en sobrevivientes de COVID­19, se halló que el daño residual de la cavidad oral persiste en muchos de los pacientes más gravemente afectados más allá de la recuperación clínica. El 83,6% presentaban anomalías de la cavidad bucal o estructuras cercanas a los tres meses del alta hospitalaria. Además de los trastornos del gusto, las manifestaciones más frecuentes fueron ectasia de glándulas salivales y sequedad de boca. Se describen pacientes con anomalías de la articulación temporomandibular (ATM) y dolor facial asociado con una reducción del tono de los músculos faciales. No se hallaron lesiones a nivel de labios y mejillas. Hay algunas notas en internet que refieren a que hay pacientes que han perdido dientes luego de la enfermedad COVID-19. Sin embargo, no existen pruebas científicas sobre esto. Por otro lado, por lógica los problemas dentales existentes podrían empeorar como resultado del COVID-19.

En general, por fuera del tema COVID­19, ¿qué incidencia tiene la enfermedad periodontal en la población adulta?
Las enfermedades periodontales incluyen la gingivitis y la periodontitis. Si consideramos estas en conjuntos el 90% de la población mundial padece algún grado de patología gingival. En cuanto a la periodontitis, considerando la variabilidad en las diferentes poblaciones y en los indicadores utilizados en los estudios epidemiológicos, entre 45% y 60% de los sujetos padece periodontitis. La forma más severa de periodontitis afecta del 5% al 20% y es la sexta enfermedad crónica no transmisible más prevalente en el mundo. Claramente, la periodontitis es más relevante debido a que puede causar la pérdida de dientes y afectar la salud sistémica; sin embargo, es clave considerar que toda periodontitis comienza con la presencia inicial de una gingivitis y esta puede ser reversible con las medidas de prevención y tratamiento adecuadas. Hay que remarcar que un estudio en la ciudad de Buenos Aires y otras ciudades de Latinoamérica demostró que el 24% de los adolescentes entre 15 y 18 años ya presentaban signos de periodontitis incipiente.

¿Cuál es el rol que tiene la higiene bucal y la atención odontológica en la prevención de la enfermedad periodontal?
La periodontitis en la mayoría de los casos puede prevenirse y diagnosticarse con facilidad, puede tratarse y controlarse en el largo plazo, toda vez que el paciente y el odontólogo tomen los cuidados apropiados. El rol de odontólogo general es fundamental en la detección precoz de las patologías gingivales. Existen exámenes sencillos que permiten realizar un tamizaje de los pacientes en la práctica clínica y en los servicios públicos para determinar las necesidades de tratamiento. Pero hay que tener en cuenta que las acciones de prevención y tratamiento llevadas a cabo en los consultorios odontológicos no son suficientes para disminuir la prevalencia a nivel poblacional y, además, el acceso a los sistemas de salud es desigual en nuestros países. Por lo tanto, la promoción de la salud y la prevención deberían incluir grupos interdisciplinarios, alianzas entre organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y sistemas de salud para crear verdaderas políticas sanitarias. Tenemos mucho para trabajar en pos de mejorar la salud bucal de la población, las enfermedades periodontales como las caries, tienen impacto individual y son también un importante problema de la salud pública.

SANGRADO DE ENCÍAS
“El sangrado de encías debe ser considerado siempre signo de inflamación gingival por lo tanto de necesidad de consulta con el odontólogo para que realice el diagnóstico de la patología. El sangrado es un signo muy visible por parte de los pacientes, sin embargo solo el 50% de los sujetos diagnosticados con enfermedades en sus encías reportó sangrado como signo de alerta. En el estudio epidemiológico CORA-SAP realizado en 2007 solo el 12% de los pacientes consultó por sangrado de encías, sin embargo presentaban patología gingival cerca del 80%. O sea que por un lado, no se reconoce como motivo de consulta y, por otro lado, no siempre los pacientes enfermos cuando se cepillan tienen el síntoma. La higiene interproximal aumentaría la visibilización del sangrado pero lamentablemente un porcentaje bajo de la población -con amplias variaciones entre países- la realiza. Un estudio recientemente publicado sobre los hábitos de salud bucal de poblaciones adultas de tres ciudades de América del Sur, incluida Argentina, reveló que solo el 17% realizaba limpieza interdental diaria”.

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